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    媒體報道
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    【健康報】管好慢病 醫聯體“藥”有作為

    發布日期:2019-09-12發布人:guanliyuan

    中山大學附屬第一醫院藥學部主任 陳孝


    編者按:一提醫聯體,人們的第一反應常常是大醫院牽頭下“醫療”工作的多級別串聯。但當我們把目光范圍調大,將醫聯體放到健康管理的大背景下思考,就會發現,藥學、護理等服務的上下貫通、攜手發力同樣是醫聯體的題中之意。做好醫聯體框架下的這些工作,不但有助于提升各級醫療機構服務能力和公眾健康體驗,更為開拓醫聯體的效能帶來啟示和靈感。

    肇始:慢病用藥管理難關多

    當前,慢性病已成為我國國民健康的“頭號殺手”。其特點是持續時間長、病情變化多、用藥種類多,往往需要長期、全面、連續、主動的治療藥物管理。但要實現這樣的有效管理,卻有不少難關。

    首先是分段管理、能力不均。在大型醫院,慢性病患者從入院藥物重整、住院醫囑審核、分級藥學監護,再到出院用藥指導,大部分有藥師參與,確保用藥療效和安全,部分患者出院后還可以受到藥師隨訪。可是,慢性病管理主要依靠基層,當前基層服務能力普遍不足,大多數基層醫院還沒開設藥學門診,藥師基礎薄弱,極少參與患者隨訪,未能充分發揮人力優勢。其次,傳統隨訪手段效率低下。目前以電話、微信等形式為主,耗人耗時耗力,隨訪率低,失訪率高。因此,慢性病患者出院后用藥管理往往不到位,主要表現在五個方面:服藥依從性差,療效無法實時監控,不良反應無法實時反饋,醫藥患無法實時溝通,缺乏個性化用藥指導。

    那么,該如何有效管理出院慢性病患者的居家藥物治療呢?我們想到,出院慢性病患者希望藥物治療能夠控制病情,減少不良反應,避免反復返院,降低治療費用,有問題能隨時與管理人員溝通,二者之間最靈活便捷的“溝通橋梁”,無疑就是慢病管理手機軟件!借助專業手機軟件,上下級醫院藥師既能遠程管理患者,又能隨時溝通聯系,保證專業高效。

    由此,我們試著創新了管理理念,通過醫聯體上下級醫院藥師的通力合作,借助手機軟件全程管理出院慢性病患者。

    破題:醫行在線 上下共管

    為解決上述問題,我院藥學部自主研發了慢病管理手機軟件——“醫行”,針對患者出院后五大用藥問題,開發了相應管理功能,包括輸入服藥計劃、按時提醒服藥、記錄服藥情況、反饋監測指標和不良反應、實時在線溝通和精準用藥指導,并能自動建立患者電子檔案庫。對于基層藥師,還增加了藥學點滴、病例討論等線上培訓版塊,既方便了他們利用碎片時間“充電”,又能打破時空限制,遠程實時解決用藥問題。

    同時,我們牽頭組建了醫聯體藥師慢性病管理團隊,以我院藥師為核心,聯合區域內縣級醫院、區屬醫院和社區衛生服務中心等基層藥師組成,并制定了工作方案,重點保障開展慢性病居家用藥管理。

    為提升基層服務能力,我們采取了多種培訓方式,線下進行培訓班系統授課、下基層實踐指導,線上借助“醫行”確保培訓長期持續。目前已共享藥學點滴2290條,瀏覽82749人次,收錄61個經典會診案例,參與討論5975人次。經過反復探索與改進,團隊最終形成了完善的出院慢性病患者全程管理模式:我院藥師為慢性病患者安裝管理軟件——“醫行”并指導使用,出院時輸入服藥計劃,并通過“醫行在線”對接醫聯體內基層藥師,由基層藥師實時管理患者居家治療。

    慢病患者的用藥管理,既需要藥師盡心,更需要患者自己上心。為此,我們的整個管理模式、軟件設計,都特意強調患者的自我管理與藥師的遠程監管并行。比如,“醫行”每日按時響鬧提醒服藥,患者服藥后記錄,基層藥師實時監控,若發現漏服及時主動在線溝通提醒患者;患者自行記錄血壓、血糖等指標,“醫行”自動生成趨勢圖,便于藥師評估,基層藥師一旦發現指標異常,可及時在線指導。患者還能通過文字、語音、圖片等多種形式直接向藥師反饋病情變化或藥物不良反應,便于其及時處理。基層藥師遇到難題,則可以在線咨詢上級醫院藥師。而我院的藥師,能遠程監控患者情況,發現問題聯系基層藥師處理。這種點對點的個體化管理、用藥教育,既有針對性,還可以避免對其他患者的信息“轟炸”。

    顯效:跑腿少 ,管得好

    目前,我們團隊已建立高血壓、冠心病、瓣膜置換抗凝、慢性腎衰透析、器官移植、胃腸間質瘤等多個慢性病病種治療藥物管理體系,逐步探索全方位的患者出院后全程合理用藥。

    我們抽查了部分管理患者進行評估。比如其中一個是:2017年7月~2018年3月,納入“醫行”管理高血壓患者278例,未入組278例,兩組的疾病用藥知識知曉率分別為81.2%和42.6%,血壓達標率分別為79.2%與45.6%。

    來看一個實例。家住惠東縣的老趙,2017年12月在我院確診為“腹腔胃腸間質瘤”,需要長期口服伊馬替尼。2018年1月,老趙在家出現明顯惡心、嘔吐,在線反饋給當地藥師。當地藥師判定為伊馬替尼所致,但不確定該停藥還是減量,立即在線咨詢了我院藥師。我們建議患者在當地抽血寄至我院檢測血藥濃度,結果經我們多次指導調整,終于確定了合適劑量,緩解了不良反應,保證了治療效果,還避免了奔波往返我院,減少了差旅等費用。

    讓患者足不出戶即可享受遠程優質藥學服務的初衷,變成了現實。如今,我們把這套慢病管理軟件免費共享,已有12省數千名的藥師和患者正在使用,得到了廣泛好評。